پوشش اجباری بیمه سلامت در انتظار ارزیابی وسع

به گزارش ایران پزشک، سلامت حقی بشری است و هر فرد باید در راستای لذت بردن از سلامتی خود حمایت شود. خدمات سلامت برای کمک به مردم در جهت دستیابی به اهداف سلامتی خوب، ضروری است. سلامت کالایی است که حق همگانی محسوب شده و دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی و درمانی حقی بنادین به حساب می‌آید. در تعریف بنیادین بودن سلامت باید به تامین منابع مالی برای نظام سلامت برسیم، زیرا نظام سلامت وقتی خوب کار می‌کند که اول منابع کافی و پایدار را برای سلامت فراهم کند، دوم از این منابع از طریق تغییر در انگیزش‌ها، به شکل بهینه استفاده کند و سوم اطمینان داشته باشد که هر فردی با هر دسترسی مالی می‌تواند از خدمات سلامت استفاده کند و از آن محروم نشود.

در همین راستا، طرح تحول سلامت در ابتدای دولت یازدهم آغاز به کار کرد. بخش مهمی از این طرح مربوط به حمایت مالی از بیماران و کاهش پرداختی از جیب بود. به واسطه این موضوع، طرح بیمه همگانی سلامت نیز بر اساس قوانین برنامه توسعه اجرایی شد و بر اساس آمارهای سازمان بیمه سلامت، بیش از 34 میلیون نفر تحت پوشش صندوق بیمه همگانی سلامت که از آن با عنوان بیمه رایگان یاد می‌شود، قرار دارند.

اجرای پوشش بیمه رایگان و چالشی با نام همپوشانی

اجرای پوشش بیمه رایگان سلامت از طرفی با فقدان پایگاه مشخص اطلاعات بیمه شدگان مواجه بود و در نتیجه باعث بروز مشکلی به نام همپوشانی بیمه‌ای شد.

داوود حاجی قاسمعلی، مدیرکل ‏بیمه گری و درآمد سازمان بیمه سلامت، 6 بهمن 97 درباره ماجرای همپوشانی‌های بیمه‌ای گفت: سازمان بیمه سلامت در ابتدا با دو نوع همپوشانی یعنی داخل سازمانی و خارج از سازمانی مواجه بود که با اقدامات صورت گرفته و با ورود اطلاعات بیمه‌شدگان به سامانه بیمه‌شدگان، همپوشانی بین صندوق‌های این سازمان به طور کامل برطرف شد. برای رفع همپوشانی با سایر سازمان‌های بیمه‌گر نیز جلسات مختلفی برگزار شد و با اتصال به وب سرویس تامین ‌اجتماعی و لیست بیمه‌‌شدگان کمیته امداد و سازمان نیروهای مسلح توانستیم بانک‌های اطلاعاتی را بررسی و همپوشانی‌ها را استخراج کنیم. همچنین در صندوق بیمه روستاییان حدود دو میلیون و هشتصد و پنجاه همپوشانی با سازمان تامین ‌اجتماعی وجود داشت که باید حذف می‌شد.

هرچند یکی از عمده ترین دلایل ایجاد این همپوشانی‌های بیمه‌ای، یک‌پارچه نبودن سازمان‌های بیمه‌گر درمانی در کشور و برخی ملاحظات برای اشتراک گذاری اطلاعات بیمه شدگان بود؛ اما چالش همپوشانی بیمه‌ای همچنان و تا حدودی ادامه دارد و هرچند در آستانه برطرف شدن است، اما در طول این سال‌ها خاری در گلوی بیمه سلامت بوده است.

مورد عجیب ارزیابی وسع

نکته ظریف ماجرا در ابتدای اجرای بیمه همگانی سلامت این بود که به گفته مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، هیچ‌گونه ارزیابی وسعی در آن زمان اتفاق نیفتاد. یعنی هدفدار کردن یارانه دولت برای پوشش بیمه رایگان درمانی جهت افرادی که توانایی پرداخت حق بیمه ندارند از ابتدای کار انجام نشد و همین موضوع منجر به مهاجرت عده‌ای از صندوق بیمه سلامت ایرانیان (که افراد در آن حق بیمه می‌پرداختند) به صندوق بیمه همگانی سلامت (بدون پرداخت حق بیمه توسط شخص) منجر شد. در واقع از ابتدای کار به این موضوع فکر نشده بود که آیا توان پرداخت منابع از طرف دولت برای این حجم بیمه شده بدون در نظر گرفتن شرایط مالی وجود دارد؟

در نهایت، هیئت دولت به پیشنهاد مشترک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و تایید سازمان برنامه و بودجه، آیین‌نامه اجرایی «بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع» را در جلسه ۲۷ مرداد 98 تصویب کرد. اقدامی که بخش مهم آن باید از طرف وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی انجام شود و در واقع دهک درآمدی اشخاص برای برخورداری از بیمه رایگان را مشخص کند. بر این اساس، مطابق قانون برنامه، پوشش بیمه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور اجباری بوده و برخورداری از یارانه دولت جهت حق سرانه بیمه از طریق ارزیابی وسع و سایر ضوابط، بر اساس آیین‌نامه مصوب دولت انجام می‌شود.

پیش از این، عدم اجرای ارزیابی وسع باعث تحت پوشش قرار گرفتن افرادی شد که از تمکن مالی برخوردار بودند، اما بر اساس آیین نامه مصوب دولت، صد در صد حق بیمه خانواری که بر اساس بررسی وزارت رفاه، درآمدی کمتری از 40 درصد حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار داشته یا بر اساس وضعیت مالی در یکی از دهک‌های درآمدی یک، دو و سه قرار دارند بر عهده دولت است. همچنین 50 درصد حق بیمه خانواری که بر اساس بررسی وزارت رفاه، درآمدی بین 40 درصد تا صد در صد حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار دارند یا بر اساس وضعیت مالی در دهک درآمدی 4 قرار دارند بر عهده دولت خواهد بود. همچنین صد در صد حق بیمه خانواری که بر اساس خود اظهاری خانوار یا بررسی وزارت رفاه، درآمدی معادل حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار و بیشتر دارند یا در دهک درآمدی 5 به بالا هستند، بر عهده متقاضی است.

در این شرایط سازمان بیمه سلامت باید فهرست اسامی متقاضیان را به وزارت رفاه بفرستد و این وزارتخانه موظف است ظرف مدت یک ماه نتیجه ارزیابی وسع را به این سازمان اعلام کند. اتفاق مهم این است که سازمان بیمه سلامت نمی‌تواند بدون ارزیابی وسع، کسی را تحت پوشش بیمه رایگان قرار دهد.

طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست خبری اخیر خود درباره ارزیابی وسع بیان کرد: زیرساخت‌های سازمان بیمه سلامت برای انجام استعلام از وزارت رفاه فراهم است و ارزیابی وسع باید توسط وزارت رفاه انجام شده و به سازمان بیمه سلامت اعلام شود.

موهبتی ادامه داد: بر اساس آیین نامه، وزارت رفاه باید بر اساس اطلاعات ثبت شده در پایگاه اطلاعات ایرانیان ظرف یک ماه ارزیابی وسع را انجام داده و به بیمه سلامت اعلام کند. فقط پوشش بیمه سلامت بر عهده سازمان بیمه سلامت است. البته نباید وزارت رفاه را تنها بگذاریم. زیرا دهک‌ها توسط وزارت رفاه ارزیابی می‌شود. باید به وزارت رفاه نیز کمک کرده و از این اقدام حمایت کنیم.

حیدر علی عابدی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در همین رابطه اظهار داشت: سازمان بیمه سلامت نباید بدون ارائه نامه از وزارت رفاه مبنی بر تایید ارزیابی وسع، کسی را تحت پوشش بیمه سلامت قرار دهد یا بیمه همگانی سلامت را تمدید کند. در زمینه ارزیابی وسع در برنامه پنجم و ششم توسعه کارهای زیادی انجام شده است. بیمه‌ها بنگاه اقتصادی هستند و باید درآمدی داشته باشند تا با این درآمد بتوانند هزینه‌ها و تعهد خود را انجام دهند. در این زمینه گفته شده که یا کارفرما یا خود بیمه شده یا در صورت عدم توانایی فرد باید حق بیمه توسط سازمان‌های حمایتی مانند کمیته امداد امام خمینی (ره) یا بهزیستی پرداخت و در غیر این صورت حق بیمه توسط دولت پرداخت خواهد شد.

منابع مورد نیاز پوشش اجباری بیمه سلامت

هرچند پیشنهاد پوشش اجباری بیمه سلامت و ارزیابی وسع با پیشنهاد دو وزارتخانه و سازمان برنامه و بودجه به هیات دولت ارائه شده است، اما تاکنون محلی برای منابع آن اعلام نشده است.

طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست خبری اخیر خود در این رابطه گفت: در شرایط سخت اقتصادی، حساسیت حوزه سلامت بیشتر است. سازمان برنامه و بودجه نیز بودجه مورد نیاز را تامین می‌کند و با وجود این‌که در وسط سال قرار داریم و برای این موضوع ممکن است پولی تزریق نشود، حتما حمایت‌ها انجام می‌شود. اگر قرار بود این کار به تامین اعتبار موکول شود، کار مردم به تاخیر می‌افتاد. این کار را آغاز می‌کنیم و امیدواریم در بودجه سال آینده سازمان بیمه سلامت، تامین اعتبار انجام شود.

عدم اجرای تکالیف قوانین برنامه توسعه

اجرای طرح تحول سلامت و پس از آن پوشش بیمه همگانی در شرایطی اتفاق افتاد که تکالیف قانونی مانند نظام ارجاع، برنامه پزشکی خانواده، راهنماهای بالینی و پرونده الکترونیک سلامت هم اجرایی نشده بود. در واقع مسئولان وزارت بهداشت طرح‌های مربوطه را بر پایه‌هایی که نبود اجرا کردند تا به مرور آن تکالیف را اجرایی کنند؛ زیرا اعتقاد داشتند این موارد در بستر زمان اتفاق خواهد افتاد.

عبدالرضا مصری، نماینده مجلس در 6 آذر 95 در همین رابطه گفته بود: زیربنای طرح تحول سلامت، پرونده الکترونیک سلامت و پزشک خانواده است و به هیچ کدام از تکالیفی که قرار بود در سال اول و دوم برنامه پنجم اجرایی شود تاکنون هیچ توجهی نشده، اما در کنار این موارد افزایش 120 تا 150 درصدی دستمزدها، تعرفه‌ها، حذف یارانه دارو و افزایش 120 درصدی هزینه تخت بیمارستانی به روشنی مشاهده می‌شود.

سعید نمکی در 23 تیر 97 و زمانی که معاون اجتماعی سازمان برنامه و بودجه بود، بیان کرد: در هیچ جای دنیا سیستم نظام سلامت به این شکل نیست که بیمار هر وقت اراده کرد به هر پزشک متخصصی مراجعه کند؛ این موضوع نیاز به ساماندهی و مدیریت دارد. مراجعات بیهوده و میزان تقاضاهای القایی در کشور ما بالاست. اگر طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع در کشور به درستی شکل بگیرد، حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینه‌های سلامت کاهش خواهد یافت. اجرای پزشکی خانواده، نظام ارجاع و پرونده الکترونیک در کنار راهنماهای بالینی می‌تواند هزینه‌ها را کم کند.

عدم اجرای این موارد، به معنی افزایش بی رویه هزینه‌های درمان و در نتیجه عدم توانایی سازمان‌های بیمه گر برای پرداخت این هزینه‌ها و در نهایت بدهی‌های انباشته است. زیرا وقتی دروازه‌هایی مانند پزشکی خانواده و نظام ارجاع وجود نداشت، راهنماهای بالینی هنوز تدوین نشده بود و پرونده الکترونیک سلامت در حد صحبت بود، بزرگترین طرح اجتماعی اجرایی شد و هزینه‌های نظام سلامت روز به روز افزایش پیدا کرد.

آخرین قانون بر زمین مانده نظام سلامت

تامین دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی به ویژه برای فقرا و محرومان که نمی‌توانند از نظر مالی این حق را تامین کنند، ضرورت دارد. اجباری شدن پوشش بیمه سلامت ابتدای مسیری است که با اجرای طرح تحول سلامت آغاز شد، اما همچنان مسیر تکامل خود را طی می‌کند و حالا وارد مرحله جدیدی شده است. در این گام باید غربالگری‌ها توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به شکلی قابل استناد انجام شود تا افرادی که توان پرداخت حق بیمه دارند از افرادی که قادر به پرداخت نیستند، تفکیک شده و به اصطلاح ارزیابی وسع شوند. پس از انجام ارزیابی وسع، افراد برای برقراری بیمه سلامت به سازمان بیمه سلامت مراجعه می‌کنند و بر اساس دهک درآمدی خود از پوشش بیمه‌ای استفاده خواهند کرد.

آنچه مشخص است، اهمیت بیمه درمانی و توزیع ریسک و انباشت منابع حالا بیشتر از گذشته شفاف شده و این موضوع نشان دهنده بلوغ فکری در زمینه بیمه‌های درمانی دارد. هرچند هنوز مشکلی با عنوان تجمیع بیمه‌های درمانی حل نشده باقی مانده و در واقع می‌توان از آن به عنوان آخرین قانون بر زمین مانده نظام سلامت یاد کرد.

با همه این تفاسیر، پوشش اجباری بیمه سلامت از 13 آبان ماه با حضور معاون اول رییس جمهور کلید خورد. طرحی که قرار است همان کمتر از 10 درصد باقی مانده فاقد پوشش بیمه‌ای را هم تحت پوشش قرار بدهد و باید امیدوار بود که بر خلاف گذشته، روند مطمئن‌تری را طی کرده و افرادی تحت پوشش قرار بگیرند که مستحق دریافت یارانه دولت در حوزه درمان هستند.

گزارش از امیر پروسنان

پایان پیام/