چرا پرداخت مبتنی بر عملکرد در حوزه بهداشت اشتباه است؟

به گزارش ایران پزشک، احمد مهری «اپیدمیولوژیست و کارشناس بهداشت عمومی» نوشت: «یکی از مدل‌های اشتباه ابداع شده در شبکه بهداشت کشور که بعد از طرح تحول سلامت با هدف ارائه بهتر خدمات سلامتی جریان پیدا کرد، پرداخت مبتنی بر عملکرد برای حوزه پیشگیری و بهداشت بود. این اشتباه از این منظر فایده‌ای در سلامت محور کردن نظام سلامت نداشت که به جای تمرکز بر پیامد، مبتنی بر عملکرد ثبت خدمات در واحدهای بهداشتی بود. از سویی نیروی انسانی برای دریافت حقوق خود (اکثرا نیروهای قراردادی، شرکتی و حجمی) باید به جای پرداختن به آموزش و تقویت خودمراقبتی، به تعداد خدمت بیشتر روی بیاورد که یک بازی و رقابت آماری را در کشور ایجاد کرده است.

به عبارتی مدیریت و تفکر درمان محور، بهداشت را هم مثل درمان می‌بیند (هنوز هم همین نگاه کلان هست) و به جای پیامد سلامتی، تصور می‌کند با تعداد خدمت بالا می‌تواند باعث ارتقای سلامت مردم شود. در حالی که این خود کیفیت خدمات بهداشتی را از اوایل دهه 90 به شدت کاهش داده است.

حال باید چه کار کرد؟ یک الگو که می‌شود روی آن فکر کرد، مدل کاهش خطر بیماری‌های قلبی عروقی یا MH Model است که در سال 2015 در کشور امریکا جریان پیدا کرد.

در این مدل مرکز مدیریت خدمات مدیکر ایالت متحده آمریکا Medicare & Medicaid Services (CMS) مدل پرداخت خود به مراکز بهداشتی درمانی ایالت متحده امریکا را به جای مبتنی بر خدمت، مبتنی بر کاهش خطر فردی بیماری قلبی عروقی قرار داد. بدین صورت که مراکز ارائه خدمتی که در جهت کاهش مصرف سیگار، کاهش فشار خون و کاهش کلسترل خون برای جمعیت هدف خود گام بردارند، از پرداخت بیشتری از سوی دولت فدرال برخوردار خواهند شد.

برای ارزشیابی این روند، این مرکز یک مطالعه کارآزمایی بالینی وسیع (field trial) در سال 2015 ایجاد کرد و به مدت 5 سال این مطالعه را روی 516 مرکز ارائه خدمات سلامت راهبری کرد و نشان داد به ازای پرداخت ماهیانه 5 تا 10 دلار به ازای هر نفر در سن 40 تا 75 سال با خطر پایه‌ای قلبی عروقی بیش از 30 درصد، فراتر از 10 تا 15 درصد خطر ابتلا به انواع بیماری‌های قلبی عروقی را کاهش می‌دهد.

این مطالعه وسیع تا امروز 4 گزارش مجزا از نتایج خود را منتشر کرده و در تایید این رویکرد پیشگیری محور، مطالعه‌ای با داده‌های واقعی در می 2022، کاهش خطر مورد نظر را تایید کرد و نشان داد در 27 درصد از این مراکزی که به دنبال پیشگیری از عوامل خطر بیماری‌های قلبی عروقی است و با رویکرد آموزش، مراقبت فعال، تغییر سبک زندگی، کاهش خطر بالای 10 درصد هم به دست آمده است.

این کاهش ده درصد در واقع قطعه‌ای از پازل همه عوامل خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی است که اکثرا در بیرون از مراکز ارائه خدمت باعث افزایش این بیماری می‌شود (مانند عوامل اقتصادی اجتماعی، آلودگی هوا و ...) و 10 درصد در مجموع این عوامل عدد قابل توجهی است. حال آن‌که اثرات این نوع ارائه خدمات روی افزایش خود مراقبتی، افزایش فعالیت فیزیکی، بهبود شرایط سلامتی دیگر سنجیده نشده است.

بر اساس این الگوی پیشگیری محور، تاثیر قابل توجهی در کاهش هزینه‌های درمانی، هزینه‌های بیمه‌ها و در نهایت ارتقای سلامت عمومی جامعه می‌شود. گفتنی‌ست سنجش کاهش ریسک عوامل خطر و کاهش بیماری با استفاده از مدل‌های risk reduction انجام می‌شود که در رشته اپیدمیولوژی مرسوم است.»

پایان پیام/