یادداشت برای ایران پزشک:
نویسنده:
حمید سوری، استاد اپیدمیولوژی و مدرس ارشد بین المللی سلامت
به گزارش ایران پزشک، حمید سوری «استاد اپیدمیولوژی و مدرس ارشد بین المللی سلامت» در یادداشتی نوشت: «سالهاست وزرای بهداشت از رشتههای مختلف، جناحهای متفاوت سیاسی و با شعارهای متنوع بر سر کار میآیند و با آزمون و خطا، طرحهای نو در میاندازند و صندلی وزارت را به مدعی بعدی میسپارند، ولی همچنان نظام سلامت کشور بیمار است. مردم برای کوچکترین مشکل و بیماری ممکن است تمام داشتههای مالی خود و بلکه جان خود را از دست بدهند. هنوز در بسیاری موارد نارضایتی مردم از سیستم بهداشت و درمان موج میزند و کشمکش بخش خصوصی و بخش دولتی، زیر میزی گرفتنها و سوالات مهمی در ذهن مردم وجود دارد.
مردم گاهی برای دریافت کوچکترین خدمات درمانی مجبورند تا چند هزار کیلومتر راه طی کنند تا به مرکز کشور یا برخی مراکز استانها که خدمات در آنها متمرکزتر هستند، برسند. بسیاری مجبور هستند شبها در پیاده رو خیابانها، پشت در بیمارستانها، پارکها بخوابند یا سرگردان خانه و کاشانه به دنبال نجات اعضای خانواده خود باشند.
شبکههای بهداشتی درمانی که به دنبال نشست سازمان جهانی بهداشت در آلماآتی قزاقستان و طرح خدمات بهداشتی اولیه شکل گرفته بود در کشور شکل گرفت و خانههای بهداشت و مراکز بهداشتی روستایی و شهری به سرعت گسترش یافت و دستاوردهای شگرفی نیز بر سلامت مردم به ویژه روستاییان گذاشت. به ویژه در زمان جنگ این شبکه و کارکنان آن مانند بهورزان و بهداشتکاران توانستند شاخصهای سلامت را در کشور ارتقا دهند و حتی پس از چهار دهه هنوز آن اقدام را میتوان دستاورد نظام سلامت و وزارت بهداشت از بدو تاسیس آن تاکنون بر شمرد. افزایش و تسهیل دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی اولیه، تاکید بر پیشگیری و آموزش، افزایش یکپارچگی خدمات از مهمترین مزایای این طرح بود، اما به مرور زمان این به دلایل مختلف از جمله عدم باور لازم مسئولان بعدی وزارت بهداشت، لوکس گرایی در خدمات و تعارض منافع، شبکه نحیف و نحیفتر شد و کم کم کارآیی آن ضعیف شد. نظام ارجاع کامل نشد و عدم به روز رسانی این نظام متناسب با نیاز روز، نقش آن را کم رنگ کرد.
ادغام دانشگاههای علوم پزشکی در وزارت بهداری و تغییر نام آن به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آزمون دیگری بود که رقم خورد. مهاجرت بالای پزشکان و برخی دیگر از کارکنان بهداشت و درمان، موجب شده بود که متولیان وقت مجبور شوند کمبود نیروی انسانی را از کشورهایی چون هندوستان، بنگلادش، پاکستان و برخی دیگر کشورها تامین کنند. خیل عظیمی از این افراد که زبان فارسی نمیدانستند در اقصا نقاط کشور به کار گمارده شدند و نتایج عمدتا خوب و گاهی توام با مشکلاتی را برای سلامت مردم ایجاد کرد.
ادغام آموزش پزشکی و پیراپزشکی در وزارت بهداشت، شاید در آن زمان بهترین گزینه برای افزایش سریع نیروی انسانی مورد نیاز در این بخش و جایگزینی با پزشکان استیجاری خارجی بود و مزایای دیگری چون تقویت مهارتهای بالینی و استفاده بی واسطه از اغلب امکانات بالینی کشور را مهیا کرد. گرچه هیچ مطالعه مبسوط نظری در این کار انجام نشد و ایران اولین کشوری شد که چنین طرح را در انداخت. ادامه این ادغام حتی تا به امروز علیرغم نقدها و چالشهای فراوان، همین طور عدم شفافیت در ارزیابی طرح، صرفا به واسطه اصرار و مقاومت در برابر تغییر برخی بنیان گذاران با نفوذ آن، نمونه دیگری از آزمون و خطا و تداوم شرایطی نامتعارف در این خدمات در کشور ما است.
از نمونههای دیگر این طرحها که گویی هر وزیر یا دولتی سر کار میآید موظف شده کار نیمه تمام دیگران را رها کند و سراغ طرح دیگری برود، طرح تحول سلامت بود. عدم تامین پایدار منابع مالی، کمبود نیروی انسانی در بسیاری از بیمارستانها و مراکز بهداشتی، فقدان عدالت در خدمات سلامت و عدم پوشش کامل مناطق محروم، پایین بودن کیفیت خدمات، افزایش مطالبات القایی و فشار بر سیستم بهداشت و درمان به دلیل تامین رایگان خدمات و افزایش مراجعات، مدیریت ناکارآمد طرح و از همه مهمتر عدم توجه کافی به پیشگیری و تمرکز بر درمان، از مشکلات اساسی طرح تحول سلامت بود.
طرح دیگری که بیشتر وارداتی مینمود، تحقیقات مشارکتی مبتنی بر جمعیت بود که توسط معاونت تحقیقات و فناوری وزارت وقت بهداشت کلید خورد. جلسات متعدد، صرف هزینهها و بودجههای اختصاصی و هدایت منابع به سوی این طرح، آزمون و خطایی دیگر بود. گرچه مزایای بسیار مانند افزایش مشارکت جامعه، خارج کردن پژوهش از انحصار مراکز دانشگاهی، افزایش توانمدیها و مشارکت اجتماعی و تاکید بر مشکلات شناسایی شده و نیازهای واقعی جامعه را میتوان مترتب بر این رویکرد دانست، اما چالشهایی نیز در اجرای آن وجود داشت و با تغییر معاونت مربوطه، این طرح متوقف و به فراموشی سپرده شد.
رویکرد تحقیقاتی دیگری که با نگاهی شخصی و نه نیازسنجی علمی شکل گرفت، توسعه مطالعات هم گروهی یا کوهورت بود که به مطالعه گروهی از افراد در طول زمان اشاره دارد. تب مطالعات کوهورت در کشور چنان بالا گرفت که گویی اولویت دیگری در کشور و در حوزه سلامت وجود ندارد. تخصیص مقادیر هنگفتی از منابع دیگر یک دستور اجتناب ناپذیر بود. همچون سایر طرحهای همراه با آزمون و خطا، این طرح هم بدون مزایا نبود و مدافعان آن با تکیه بر این مزایا از مطرح کردن اشکالات آن طفره میرفتند.
از اولین مطالعه جامع کوهورت که با نام مطالعه فرامینگهام در آمریکا وجود داشت بیش از ۷۰ سال میگذشت و افزایش کمی تعداد این گونه مطالعات آن طور که در کشور ما شکل گرفت در کمتر کشوری دیده میشود. مهمترین برونداد این مطالعات افزایش به دست آوردن دادههای غنی و گسترده و مقالات منتشر شده بر گرفته از آنها بود که بسیاری مجلات علمی بین المللی علاقمند به چاپ آن بودند. رشد تولید مقاله تا مدتی نقل محافل مربوطه بود، اما اشکالات این طرح نیز کم نبود. هزینه بالا و زمانبر بودن آن، از دست رفتن پیگیری در بسیاری از این مطالعات و هدر رفتن منابع، این طرح را نیز دچار همان مشکل تحقیقات مشارکتی مبتنی بر جمعیت کرد. با تغییر معاون تحقیقات و فناوری وقت، این طرح نیز به افول رسید و اغلب آنها متوقف یا دچار مشکلات اساسی شدند.
توسعه انبوه مراکز و موسسات تحقیقاتی در حوزه علوم پزشکی از دیگر طرحهای وزارت بهداشت بوده است. رشد قارچ گونه این مراکز در مدت زمانی کوتاه، تعداد این مراکز را به حدود ۸۰۰ مرکز رسانید. باز هم نیازسنجی و مطالعه نظری کافی برای این منظور انجام نشد و اراده فردی برخی مدیران با نفوذ موجب شد نگاه دانشگاهها بیش از آموزش و خدمات سلامت، متوجه این مراکز تحقیقاتی شود.
این مراکز تحقیقاتی که عمدتا کیفیت و کمیت عملکردشان قائم به فرد بود، قلمروهایی را برای افراد و اعضای هیئت علمی ایجاد کردند که هنوز هم ادامه دارد. از مزایای این افزایش انبوه مراکز تحقیقاتی میتوان تنوع در تحقیقات، افزایش ظرفیت اعضای هیات علمی دانشگاهها و بهره وری از ایشان، کمک به رشد علمی و تولید مقاله در کشورها را نام برد، اما عدم هماهنگی و تکرار فعالیتها، وجود مراکز تحقیقاتی هم راستا، وجود برخی رقابتهای ناسالم، عدم تمرکز بر اولویتهای کشوری و انجام عمدتا تحقیقات بر اساس علایق شخصی، از جمله عوارض این تولید انبوه و سریع مراکز تحقیقاتی در کشور بوده است. ناکارآمدی این مراکز به دلیل عدم وجود نقشه راه مناسب و پایدار در سیاستگذاری پژوهش در کشور و به ویژه منفعل بودن اغلب این مراکز در دوران پاندمی کووید ۱۹ که ضرورت حضور آنها را میتوانست معنا دهد، از ضعفهای اساسی این کار بوده است.
آنچه در این مختصر آمد برخی طرحهای اجرا شده در وزارت بهداشت طی چند دهه اخیر بوده است. اکنون نیز دولت چهاردهم با طرح پزشک خانواده وارد عرصه بهداشت و درمان کشور شده است. این طرح هم مانند سایر طرحها میتواند برکات متعددی را در کنار ضعفهایش به همراه داشته باشد و اگر از خطاهای گذشته درس نگیریم، این طرح نیز به فهرست طرحهای ابتر یا مشکل دار قبلی افزوده خواهد شد.
طرح پزشک خانواده میتواند نگاهی عدالت محور در سلامت را تقویت کند، دسترسی را برای خدمات گیرندگان آسان کرده، نظارت بر سلامت خانواده را بیشتر کند. هزینههای درمان را کاهش و پیشگیری را در عمل بر درمان مقدم بدارد و مدیریت بیمار و بیماری را بهتر سازد، اما باید به محدودیتهای این طرح هم دقت کرد. اولا مطالعات نظری و کاربردی مبسوطی برای آغاز این طرح در کشور مورد نیاز است.
کمبود منابع مالی و انسانی پایدار و فشار بر بار کاری کارکنان و سیستم بهداشتی را نمیتوان نادیده گرفت؛ از همه مهمتر شکل گیری یک نظام ارزشیابی بیرونی برای کارکرد طرح پزشک خانواده، آموزش و آماده سازی مردم و تبدیل طرح از یک ارائه بسته دولتی به یک مطالبه مردمی و توجه خاص به مطالبات القایی و تعارض منافع است.
در کل میتوان از تجارب تلخ و شیرین طرحهای وزارت بهداشت نتایج و تحلیل زیر را ارائه داد:
۱- آزمون و خطا به جای انجام طرحهای منظم علمی و فقدان نقشه راه مناسب با زمان بندی درست، شاخصهای عینی عملکرد، اختصاص و پیش بینی منابع پایدار
۲- قائم به فرد بودن این طرحها و عدم استقبال لازم از نقدها و مطرح کردن اشکالات و چالشهای طرحها
۳- اصرار مدیران با نفوذ سیاسی و مدیریتی بر اجرا، تداوم و مقاومت در مقابل تغییر
۳- عدم وجود نگاه جامع بر حوزه سلامت و نیازهای اساسی بهداشتی درمانی و تاکید تک بعدی بر برخی برنامهها و تخصیص و توزیع مناسب منابع بر پایه نیازسنجی و نه تمایل افراد
۴- عدم وجود نظام ارزشیابی مستمر بیرونی توسط کارشناسان بیطرف و عدم نظارت کافی رسانهها و نهادهای نظارتی بر تصمیمات اشتباه هزینه بر
۵- تعارض منافع و حضور افرادی که منافع شخصی، صنفی و گروهی در مراکز و نشستهای تصمیم گیری داشتهاند.
۶- عدم وجود نظام مرجع سلامت در کشور؛ این شکل از معاونت عمومی در ارائه خدمات بهداشتی درمانی که هر سازمانی فراخور بضاعت خود ساختارهای موازی درست کردهاند گرچه می تواند عصای دست وزارت بهداشت باشند ولی موجب افزایش بی عدالتی، آشفتگی در نظام سلامت از جمله ناهماهنگی و پیچیدگی در مدیریت، فشار بر منابع کلی مالی مملکت شود.
۷- عدم وجود مطالعات نظری جامع و بومی برای شکل گیری. تداوم یا خاتمه این طرحها
۸- عدم مشارکت فعال مردم و نهادهای مدنی در برنامه ریزی، سیاستگذاری و اجرای این طرحها
۹- ضعف نهادهای نظارتی بر خطاهای مدیران ارشد وقت که موجب هدر رفت منابع کشور شدهاند
۱۰- عدم به کارگیری دانشگاهها و مراکز علمی برای پاسخ دهی به نیازهای اساسی کشور در حوزه سلامت و جلوگیری از مصرف منابع بر اساس علائق شخصی محققان
۱۱- هدایت مناسب منابع بیمههای سلامت در کشور به سوی پیشگیری، حذف حمایت از هزینههای غیرضروری، کاهش بار مالی و تقویت نظام سلامت
۱۲- شفافیت گسترده طرحها از شروع تا پایان
۱۳- تقویت ارتباط با صنعت و شکل دادن منابع علمی حوزه سلامت به سوی پاسخگویی به نیازهای اساسی کشور مانند آنچه با نام قانون بای دال در سال ۱۹۸۰ میلادی در ایالات متحده شکل گرفت و شامل تجاری سازی نوآوریها، تقویت همکاریهای دانشگاه با صنعت بود.
۱۴- اصلاح اساسی نظام آموزش پزشکی در راستای پاسخگویی به نیازهای اساسی سلامت کشور، هماهنگی بیشتر بین سطوح تحصیلی، تقویت برنامههای کاربردی، اصلاح جذب و ارتقای اعضای هیات علمی و مانند اینها
۱۵- بازنگری اساسی در سهمیههای مختلف پذیرش دانشجو، به کارگیری نیروی انسانی، ارتقا و مانند این
۱۶- خارج کردن نظام مدیریت کشور از گروه گرایی و سیاسی بازی و تقویت شایسته سالاری و تدوین شاخصهای اساسی علمی برای جذب و به کار گیری مدیران حوزه سلامت
۱۷- اجتناب از تصویت و تخصیص منابع به طرحهای ناپخته، بدون برنامه جامع و نقشه راه و پیگیری عملکرد مدیرانی که با آزمون و خطا، منابع کشور را حیف میکنند.»
پایان پیام/